
CANCERUL DE COL UTERIN
Cancerul de col uterin in Europa
Cancerul de col uterin ramane o problema importanta de sanatate publica in Uniunea Europeana, cu variatii ale ratelor standardizate de incidenta de la 4.7 la 22.31 si rate de mortalitate cuprinse intre 1.1 si 13.7 la 100000 femei (Arbyn et al., 2007).
Lipsa de informare si de educatie pentru sanatate au ca rezultat prezentarea tardiva la medic, tratamente agresive, suferinta, deprecierea calitatii vietii pentru paciente, familii, institutii si societatea in ansamblu.
Programele organizate de depistare precoce, implementate in multe tari UE au determinat reducerea substantiala a cancerului de col uterin. Cu toate acestea, acest tip de cancer ramane o maladie frecventa in tarile UE si impune imbunatatirea masurilor preventive.
HPV si vaccinarea
Cancerul de col uterin este cauzat de infectia persistenta cu Virusul Papilloma uman/human papillomavirus (HPV). Exista cel putin 14 tipuri HPV cu potential oncogenic; acestea pot fi legate si de aparitia cancerulului penian la barbati, a cancerelor vaginal si vulvar la femei, precum si a cancerelor anal, orofaringian, laringian la ambele sexe (Parkin and Bray, 2006).
In cadrul tipurilor oncogenice, HPV16 si HPV18 sunt considerate cele mai importante si au fost identificate in aproape 75% din cazurile de cancer de col uterin (Clifford, et al. 2003). Asa numitele tipuri HPV de “risc mic” sunt rareori implicate in cancerul de col uterin, dar pot determina alte imbolnaviri. In particular, infectiile cu HPV6/11 sunt cauza principala a verucilor genitale.
In prezent sunt disponibile doua vaccinuri HPV profilactice, inregistrate de Agentia Europeana a Medicamentului, si anume: Gardasil (Merck) care tinteste tipurile HPV 6, 11, 16, 18 si Cervarix (GlaxoSmithKline) care tinteste tipurile HPV 16 si 18.
S-a demonstrat ca aceste vaccinuri asigura protectie de aproape 100% impotriva neoplaziei intraepiteliale de gradul 2 sau 3 (CIN 2/3) cauzata de HPV16 si/sau HPV18 la femei care nu au prezentat expunere anterioara vaccinarii la aceste tipuri (Ault, Paavonen et al. 2007). In orice caz, vaccinurile nu ofera protectie femeilor infectate cu oricare tip HPV la momentul vaccinarii; de aceea vaccinarea devine efectiva doar daca se administreaza fetelor inaintea debutului sexual. Tari precum Anglia, Suedia si Olanda, au decis vaccinarea fetelor de 12 ani.
HPV si screening
Programul de screening bazat pe testul Papanicolaou (Pap) a redus incidenta cancerului de col uterin, dar performanta s-a dovedit suboptimala, cu o sensibilitate scazuta pentru detectarea CIN2/3, ce variaza intre 50-75%.
Deoarece HPV determina cancer de col uterin, se investigheaza testarea pentru ADN HPV ca alternativa la testul Pap. Testarea ADN HPV este mai sensibila (90-95%) decat citologia si prezinta variabilitate mai scazuta, in cadrul populatiilor (Arbyn et al. 2006; Cuzick et al. 2006; Dillner et al, 2008). Oricum, testarea ADN HPV este mai putin specifica decat citologia, deci poate creste numarul femeilor indrumate la examinarea ginecologica. Astfel, utilizarea testarii ADN HPV pentru programe de screening necesita o analiza atenta a costurilor si beneficiilor.
In Europa, se deruleaza studii clinice largi: Suedia (Naucler et al., 2007), Anglia (Kitchener et al. 2006), Olanda (Bulkmans et al. 2007), Italy (Ronco et al. 2008), pentru evaluarea efectivitatii pentru screening a testarii ADN HPV.
Una din cele mai importante probleme in screening este participarea femeilor la acest program. Unele femei nu sunt incluse in program, iar ratele cancerului de col uterin la femeile care nu au apelat niciodata la testul Pap, sunt considerabile. Studiile comportamentale din Olanda au demonstrat utilitatea metodei alternative de auto-prelevare a probei prin inrolarea consecutiva in programul de depistare precoce a 3500 femei non-respondente anterior (Bais et al. 2007).
Se asteapta ca vaccinarea HPV sa scada substantial incidenta cancerului de col uterin, desi nu poate elimina boala, deoarece exista cel putin 14 tipuri HPV diferite cu potential oncogenic. Depistarea precoce ramane necesara dupa implementarea vaccinarii, iar reducerea numarului de displazii/CIN/cancer cervical va influenta raportul cost/beneficiu.
Este nevoie de noi strategii de exploatare a metodelor de preventie a cancerului de col uterin.
Modelarea matematica este necesara atat pentru predictia impactului screening-ului si vaccinarii asupra incidentei cancerului de col uterin si anilor de viata castigati, cat si pentru estimarea costurilor medicale si non-medicale. Pentru a evalua cost-eficienta vaccinarii HPV, se utilizeaza modelarea acurata a procesului natural al dobandirii si vindecarii infectiilor HPV.
Prin modelarea transmiterii HPV, pot fi evaluate si efectele unei acoperiri vaccinale scazute sau moderate, declinul imunitar, protectia incrucisata partiala impotriva tipurilor HPV neincluse in vaccin, inlocuirea tipului HPV, vaccinarea barbatilor. Abordarea modelarii integrate va permite evaluarea atat a efectului vaccinarii cat si a impactului programelor de screening; numai un program organizat, pe baze populationale, permite abordari diferentiate functie de grupele de vârsta, gradul de risc, rezultatele primelor teste si poate fi evaluat corect.
Tabelul si graficele urmatoare, ilustreaza situatia din cazurilor noi de imbolnavire si deces prin cancer de col uterin in Uniunea Europeana, respectiv pozitionarea Romaniei, in context european.
Referinte:
International Agency for Research on Cancer www.iarc.fr,
European Cancer Observatory (ECO) www.eu-cancer.iarc.fr
Health for All Database
| Tara |
Incidenta |
Mortalitate |
| Numar cazuri noi |
Rata standardizata
la 100 000 |
Numar decese |
Rata standardizata
la 100 000 |
| Uniunea Europeana (27) |
31400 |
11.0 |
13618 |
4.1 |
| Austria |
474 |
9.4 |
231 |
3.8 |
| Belgia |
663 |
11.2 |
198 |
2.7 |
| Bulgaria |
1144 |
25.8 |
500 |
10.0 |
| Cipru |
25 |
5.1 |
14 |
2.5 |
| Cehia |
986 |
16.6 |
389 |
5.7 |
| Danemarca |
389 |
12.9 |
123 |
3.3 |
| Estonia |
151 |
19.1 |
64 |
6.6 |
| Finlanda |
140 |
4.4 |
52 |
1.2 |
| Franta |
2907 |
8.5 |
992 |
2.4 |
| Germania |
4469 |
8.6 |
2036 |
3.2 |
| Grecia |
311 |
4.6 |
166 |
2.1 |
| Ungaria |
1096 |
19.5 |
498 |
7.6 |
| Islanda |
10 |
6.5 |
3 |
2.0 |
| Irlanda |
282 |
12.9 |
91 |
4.2 |
| Italia |
2878 |
8.2 |
903 |
2.1 |
| Letonia |
214 |
15.1 |
163 |
9.7 |
| Lituania |
519 |
25.6 |
208 |
9.2 |
| Luxembourg |
22 |
8.3 |
7 |
2.6 |
| Malta |
7 |
2.9 |
6 |
2.3 |
| Norvegia |
279 |
11.0 |
92 |
3.1 |
| Polonia |
3770 |
16.5 |
2059 |
8.5 |
| Portugalia |
943 |
15.0 |
343 |
4.8 |
| Romania |
3402 |
29.0 |
2060 |
16.2 |
| Slovacia |
540 |
18.0 |
203 |
6.4 |
| Slovenia |
181 |
16.0 |
70 |
4.7 |
| Spania |
1965 |
7.6 |
718 |
2.5 |
| Suedia |
450 |
8.7 |
177 |
2.6 |
| Elvetia |
217 |
4.8 |
71 |
1.3 |
| Olanda |
590 |
6.4 |
237 |
2.1 |
| Marea Britanie |
2882 |
8.4 |
1110 |
2.7 |
Cancerul de col uterin in Romania si UE, rate standardizate de incidenta si mortalitate, 2008

